お客様の歯の状態を正確に把握し安全にホワイトニングを行っていただくため、歯科医師指導のもと カウンセリングシートをご用意しております。初めてご利用される方、半年通院されていない方はご記入 の上、送信してください。　 　 FAX用カウンセリングシート（PDF）はこちらから 氏名 ふりがな 生年月日 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 住所 〒　 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 TEL 　（03-1234-5678） ※e-mail ※e-mail確認用 確認のためペーストせずに直接ご入力ください 1、ホワイトニングの経験はありますか？ Yes　　　No 医院でオフィスホワイトニング 自宅でホームホワイトニング 2、最後に歯の検査を受たのはいつ頃ですか？ 0〜3ヶ月　　　　　3ヶ月〜6ヶ月 6ヶ月〜1年 　　　1年〜1年半 1年半〜2年　　　2年以上 3、現在どのような症状にお気付きですか？ 　特になし 　前歯に詰め物がある 　治療中の歯や治療していない虫歯がある 　ひび又は欠けた歯がある 　歯茎に後退した部分がある 　神経を抜いたことがある 　口内にただれや腫れがある 　歯磨きやデンタルフロスをすると歯茎から出血する 4、次の症状はありますか？ 　特になし 　妊娠中、または授乳中 　知覚過敏症 　糖尿病 　無カタラーゼ血症 5、その他病気や障害、症状、質問事項 ※歯の治療中、虫歯、妊娠中はホワイトニングをお控えください。